Kontracepcija bez doplate je stub slovenačkog modela brige o reproduktivnom zdravlju

 „Kad sam kao osamnaestogodišnjakinja došla na studij u Ljubljanu, jednostavno sam izabrala svoju ginekologinju, otišla na pregled i dobila recept za kontracepcijske pilule. Potom sam otišla u apoteku i pilule naprosto dobila, bez doplate. To je bilo to. Nikad nisam ni razmišljala da li ću i kako sebi priuštiti kontracepciju, bilo je to nešto što se podrazumijeva“, priča mi Maja Ladić, istraživačica u slovenačkom Mirovnom institutu posvećena temama rodne ravnopravnosti i jedna od mojih brojnih sagovornica u pokušaju da nađem ženu u Sloveniji kojoj bi činjenica da je kontracepcija u potpunosti pokrivena zdravstvenim osiguranjem značila koliko je značila meni, doseljenici koja je dugi niz godina kontracepcijske pilule u Bosni i Hercegovini svakog mjeseca plaćala po punoj tržišnoj cijeni.

 

Majino iskustvo, naime, opšte je iskustvo žena u Sloveniji. Za razliku od BiH, u kojoj se kontracepcija tretira kao luksuz, a ne kao važna prevencija neželjene trudnoće, najrazličitijih zdravstvenih komplikacija koje ženama prijete u trudnoći te pobačaja, u Sloveniji je kontracepcija u potpunosti pokrivena osnovnim zdravstvenim osiguranjem. Na godišnjem nivou, to Zavod za zdravstveno osiguranje Slovenije košta oko 4.5 miliona eura ili 0,9% ukupnog troška svih lijekova na recept. 

 

„Paleta kontraceptivnih metoda koje su na volju pacijenticama u Sloveniji veoma je široka. Najčešće propisivana metoda su kontracepcijske tablete, među kojima su najbrojnije kombinovane koje sadrže estrogen i progesteron, te progestinske ili mini pilule koje sadrže samo jednu vrstu hormona, a tu su i kontracepcijski flaster, vaginalni prsten, te hormonski ili nehormonski unutarmaterični uložak. Sve to pokriva zdravstveno osiguranje, na čemu nam mogu pozavidjeti i mnoge evropske države“, pojašnjava Tinkara Srnovršnik, ginekologinja u Domu zdravlja Šiška u Ljubljani, dodajući da su iz široke ponude izostavljeni samo kondomi i pilula za dan poslije, koji se plaćaju.

 

Dostupnost kontracepcijskih sredstava bez doplate za posljedicu ima raširenost njihove upotrebe. U Sloveniji, prema Nacionalnom istraživanju o zdravlju i zdravstvenoj skrbi European Health Interview Survey EHIS iz 2014., neku vrstu kontracepcije koristi 68,4% ispitanih. Hormonska kontracepcija najzastupljeniji je oblik zaštite, te je 24% ispitanih odgovorilo da su pri posljednjem spolnom odnosu upotrebljavali ovu metodu sprečavanja trudnoće, dok se za kondom odlučilo 20% ispitanih. Unutarmaternični uložak zastupljen je sa 9%, prekinuti snošaj također sa 9%, sterilizacija sa 3%, tzv. tradicionalne metode 3% i hitna kontracepcija i drugo sa manje od 1%.

 

Evropski atlas kontracepcije Evropskog parlamentarnog foruma za seksualna i reproduktivna prava za 2020. godinu navodi da je prevalenca korištenja kontracepcije u Sloveniji sa 63,6% veća od evropskog prosjeka koji iznosi 60%, te pohvaljuje činjenicu da su u ovoj zemlji kontraceptivi pokriveni zdravstvenim osiguranjem. 

 

 

Kontracepcija u potpunosti pokrivena zdravstvenim osiguranjem u Sloveniji samo je dio sveobuhvatnog dobro uređenog sistema brige o seksualnom i reproduktivnom zdravlju i zdravlju stanovništva uopšte, koji podrazumijeva državne programe prevencije raka dojke i raka grlića maternice, u potpunosti besplatan pobačaj na zahtjev, minoran broj ginekologinja i ginekologa koji imaju priziv savjesti pri obavljanju pobačaja, zdravstvenim osiguranjem pokriven niz postupaka biomedicinski potpomognute oplodnje (BMPO), te rutinsku HPV vakcinaciju djevojčica i dječaka u dobi od 12 godina. 

 

Ginekološka skrb dio je primarne zdravstvene njege, te sve djevojke i žene cijelog života imaju pravo na svog ginekologa ili ginekologinju. „To u praksi znači da svaka žena u Sloveniji ima svog izabranog ginekologa koji je njena prva stanica za bilo kakva ginekološka pitanja ili poteškoće. Tako jednostavan pristup specijalistu jeste unikum čak i u Evropi“, pojašnjava Ana Čopi Jerman, specijalizantica ginekologije na Ginekološkoj klinici Univerzitetskog kliničkog centra u Ljubljani. 

 

„Ni u nekim zapadnoevropskim zemljama se ništa od navedenog ne podrazumijeva. U Engleskoj urednu trudnoću bez komplikacija u pravilu vodi babica ili ljekar opšte prakse, dok trudnice ginekologa prvi put vide kad krenu u rađaonu“, slaže se Tinkara Srnovršnik. 

 

 

Olakšan dolazak do ginekologa i široko dostupna kontracepcija na recept u Sloveniji su rezultirali kontinuiranim smanjenjem broja pobačaja na zahtjev. Broj abortusa na zahtjev posljednjih je desetljeća značajno opao u svim starosnim skupinama žena, te je recimo u skupini žena starosti od 20 do 29 godina 1981. iznosio 63,3 na 1000 žena, a 2018. 11,7 na 1000 žena, a u skupini žena od 30 do 39 taj broj je 1981. iznosio 48,2, a 2018. 12,2 na 1000 žena.

 

Odnos broja pobačaja na zahtjev i broja živorođene djece u Sloveniji posljednjih je godina povoljniji od evropskog prosjeka, te je 2018. iznosio 180,5 na 1000 živorođene djece, navodi slovenački Nacionalni institut za javno zdravlje. 

 

„Slovenija ima vrlo nizak procenat pobačaja na zahtjev i jedan od najnižih procenata maloljetničkih trudnoća u svijetu i svakako da je za to zaslužna dostupnost kontracepcije te bi kontracepcija koju bi pacijentice morale plaćati iz svog džepa zasigurno dovela do povećanja broja neželjenih trudnoća i pobačaja na zahtjev. No, pored dostupne kontracepcije jako je važno kontracepcijsko savjetovanje koje je kod nas vrlo razvijeno. Kontracepciju u pravilu propisuju ginekolozi, te su time pacijentice u dobrim rukama, dok u već spomenutoj Engleskoj taj zadatak obično obavljaju ljekari opšte prakse, a savjetovanje je daleko lošije od ovog koje poznajemo u našem sistemu“, pojašnjava

ginekologinja Tinkara Srnovršnik.

 

Barbara Mihevc Ponikvar, rukovoditeljica odjela za reproduktivno zdravlje u Nacionalnom institutu za javno zdravlje, potvrđuje da je uzročno-posljedična veza između raširene upotrebe kontracepcije i smanjenja broja pobačaja vrlo jasna, ali i da je savjetovanje od ogromnog značaja.

 

„Jedna od prednosti našeg sistema je ginekološko savjetovanje pacijentica kako da pravilno koriste kontracepciju, upoznavanje s neželjenim učincima, kao i propisivanje optimalne vrste kontracepcije prilagođene potrebama svake pacijentice. Naravno, važna je sama dostupnost kontracepcije, ali je od velikog značaja i to da se o seksualnom i reproduktivnom zdravlju sistem brine cjelovito. U Sloveniji je intenzivan rad na savjetovanju i osvještavanju počeo još 1977. godine, kada je pobačaj zakonski uređen, te broj abortusa sve od tada ima tendenciju pada“, navodi ona.

 

 

 

Moje sagovornice slažu se da jednostavan dolazak do ginekološke skrbi i savjetovanja te široka ponuda kontracepcije koju ne moraju doplaćivati najviše znači mladim ženama koje još nemaju primanja. „Hormonalna kontracepcija bez doplate je gest društvene solidarnosti prvenstveno prema mladim ljudima koji novca najčešće nemaju“, ocjenjuje Sonja Lokar, sociologinja, nekadašnja političarka i predsjednica Evropskog ženskog lobija. 

 

Mladim djevojkama, koje još nisu seksualno aktivne i ne mogu ići na ginekološki pregled ali bi se htjele pobrinuti za prevenciju, omogućeno je i to da im njihov ljekar opšte prakse propiše nekoliko pakovanja kontracepcijskih pilula. Ispitivanje HBSC iz 2010. godine, provedeno pod okriljem Svjetske zdravstvene organizacije, pokazalo da je da je 85% petnaestogodišnjaka u Sloveniji koji su imali seksualne odnose koristilo neku metodu kontracepcije, a od toga 90% njih kondom ili kontracepcijske pilule.

 

Podaci NIJZ govore da je u Sloveniji udio mladih do 19 godina koji koriste savremene metode kontracepcije općenito porastao, a najveće povećanje zabilježeno je kod upotrebe kontracepcijskih tableta, koja je kod mladih djevojaka u posljednjih 15 godina utrostručena.

 

To za rezultat ima i kontinuirano smanjenje broja maloljetničkih trudnoća i pobačaja. NIJZ navodi da je 2004. godine 511 pobačaja na zahtjev obavljeno kod djevojaka mlađih od 19 godina. Taj broj je 2010. iznosio 338, 2015. 208, a godine 2019. 190. Početkom osamdesetih godina bilježeno je više od 35 rođene djece na 1000 mladih djevojaka, a posljednjih godina je taj broj oko pet. Mlade djevojke predstavljaju manje od dva posto porodilja, što Sloveniju uvrštava među države s najnižim procentom rodnosti mladih djevojaka u Evropi.

 

Evropski atlas kontracepcije navodi da po broju maloljetnih porodilja Slovenija ima drugi najbolji rezultat na evropskom kontinentu, uz Dansku i Norvešku. 

 

Anja Čopi Jerman uvjerena je da raširenoj upotrebi kontracepcije i posljedično kontinuiranom smanjenju broja pobačaja na zahtjev u ovoj demografskoj skupini u Sloveniji doprinosi ne samo dostupnost samih kontraceptivnih proizvoda i kontraceptivno savjetovanje, već i činjenica da ova tema nije tabu. „O kontracepciji se kod nas dosta govori, djevojke vrlo rano počnu redovno ići na ginekološke preglede, a već u školi uče o kontracepciji kroz seksualni odgoj i na redovnim sistematskim pregledima kod školskog ljekara. To je naprosto dio sistema.“

 

 

Slovenačka dobra rješenja na području seksualnog i reproduktivnog zdravlja svoje temelje imaju u jugoslovenskom Ustavu iz 1974. koji je bio prvi na svijetu u kojem je upisano pravo čovjeka o slobodnom rađanju djece. Sonja Lokar podsjeća da su uprkos načelno jednakim pravnim osnovama za sve jugoslovenske republike, među njima itekako postojale razlike. Slovenija je tako, sve od pedesetih godina 20. vijeka, radila više na zaštiti seksualnih i reproduktivnih prava te je 1955. zaživjelo prvo slovenačko savjetovalište za kontracepciju, a 1958. djelovalo više od 40 kontracepcijskih ambulanti.

 

„U Sloveniji, koja je i nakon osamostaljenja zadržala slobodu odlučivanja o rađanju djece u Ustavu, je makar 20 godina prije 1990. postojala hormonska kontracepcija pokrivena zdravstvenim osiguranjem, a osiguranje je pokrivalo i pobačaj, te neograničen broj pokušaja BMPO za sve žene koje su je trebale. Sistematski je provođen seksualni odgoj u osnovnim i srednjim školama, a postojao je i odličan institut za planiranje porodice. Broj abortusa je polako ali sigurno opadao, smrtnost porodilja i dojenčadi bila je među najnižima u Evropi“, prisjeća se Lokar.

 

Ipak, povijesni kontinuitet dobrih rješenja ne znači da su ona i zauvijek zaštićena. Zavod za zdravstveno osiguranje Slovenije svakih nekoliko godina nastoji uvesti doplatu kontracepcijskih sredstava, ali uvijek naiđe na glasan i jasan otpor organizacija civilnog društva i ginekološke struke. Posljednji put se to dogodilo 2016. godine, kada je Zavod tvrdio da su kontraceptivi jeftini i da doplata korisnice ne bi previše koštala, a da novac za javno zdravstvo treba usmjeriti drugdje.

 

Naišli su na glasan otpor Udruženja ambulantnih ginekologa, oštre javne proteste i peticiju koju je u nekoliko dana potpisalo više od 12.000 ljudi. Kontracepcija na recept je tada odbranjena.

 

„Mislim da su žene u Sloveniji vrlo svjesne dobrobiti koje im ovakav zdravstveni sistem daje i da inicijatori sličnih pritisaka mogu računati s velikim otporom. Žene će se, baš kao i ginekolozi, glasno usprotiviti sužavanju svojih seksualnih i reproduktivnih prava. Mislim da možemo biti zadovoljni s mentalitetom koji zaista stavlja ženu i njenu dobrobit na prvo mjesto, bez osude. To je odraz razvijenog društva i teško ćemo se odreći tih prava“, naglašava Anja Čopi Jerman. 

 

 

Pored pritisaka Zavoda za zdravstveno osiguranje, kadrovska pothranjenost na primarnom nivou zdravstvene zaštite posljednjih godina također prijeti da ugrozi dobre rezultate brige o seksualnom i reproduktivnom zdravlju u Sloveniji. Ginekologinje i ginekolozi na primarnom nivou zdravstvene zaštite u prosjeku imaju oko 1500 ili 1800 pacijentica, što je ogroman broj, a najveći problem je u manjim mjestima, gdje je kadra još i manje. 

 

„Definitivno nas je premalo i bilo bi bolje da nas je više jer bi posao bio bolje raspodijeljen, ali moram reći da pacijentice ipak dođu do usluge koju trebaju, to je najvažnije. Ponekad se moraš voziti nekoliko kilometara iz svoje opštine, ponekad dobiješ ginekologa, a ne željenu ginekologinju, ali uslugu dobiješ“, dodaje Čopi Jerman.

 

Ona upozorava i da široka paleta dostupne kontracepcije pokrivene zdravstvenim osiguranjem, premda izuzetno dobro rješenje, istovremeno znači i da niko ne govori o važnosti zaštite od spolno prenosivih bolesti i uvrštavanja kondoma na liste lijekova na recept, makar za mlade, koji najviše mijenjaju seksualne partnere. NIJZ je već u nekim svojim preporukama dao mišljenje da bi bilo dobro kad bi i kondomi bili pokriveni zdravstvenim osiguranjem, ali o tome još nema ozbiljnije javne rasprave, navodi sagovornica.

 

„Kao ginekologinja bih voljela vidjeti malo više govora o drugim metodama kontracepcije, prvenstveno metodama barijere, jer je kod nas upotreba kontracepcijskih pilula toliko raširena da većina mladih djevojaka smjesta dobije pilule, a ne bi bilo loše reći im da je i kondom dobra zaštita ako se pravilno koristi. Raširenijom upotrebom kondoma također bi se ravnopravnije podijelio teret kontracepcije među dečkima i djevojkama. Zato se lično zalažem da bi i kondomi dospjeli na listu kontracepcijskih preparata pokrivenih zdravstvenim osiguranjem.“